ثبت گزارش سیر بیماری
برگ سیر بیماری
هدف از تکمیل این فرم ، ارزیابی پاسخ بیمار به درمان و مستند سازی آن می باشد پزشک معالج موظف است به صورت روزانه بیمار را از نظر علائم بیماری ، تشدید یا تخفیف آن ، سیر یافته های بالینی، نتایج اقدامات پاراکلینیک، اثر درمان، عوارض بیماری، عوارض درمان و ...مورد ارزیابی قرار دهد این ارزیابی به روش SOAP مشتمل بر چهار بخش به شرح ذیل صورت خواهد پذیرفت.
Subjective
ارزیابی و ثبت شرایط و شکایت یا رضایت بیمار ( یا همراه وی ) در زمینه بیمار ی، بررسی پیشرفت معالجات و میزان بهبود.
Objective
معاینه مجدد بیمار ،ارزیابی تغییرات ، جذب و دفع مایعات ، نتایج آزمایشات درخواستی و ثبت آن
Assessment
ارزیابی وضعیت کلی بیمار براساس یافته ها و اظهار نظر در خصوص سیر بیماری و بیان بیمار
Plan
ذکر برنامه جامع درمانی با توجه به ارزیابی های انجام شده نیاز یا عدم نیاز به تغییر روند درمان نیاز و یا عدم نیاز به آزمایشات و یا داروهای جدید
نکته:
- در اولین یادداشت سیر بیماری وضعیت بیمار در زمان پذیرش و در آخرین یادداشت وضعیت عمومی بیمار در هنگام ترخیص ( فوت – بهبودی – انتقال به سایر مراکز و ...) همراه با نکات عمده و مهم جهت پیگیری درمان ، شامل برنامه های مراقبتی بعد از ترخیص ثبت می گردد.
- هنگام تغییر سرویس بستری و یا تیم درمانی (کارورز- دستیار)تحویل دهنده متنی به نام off service note و تحویل گیرنده on service note در فرم سیر بیماری ثبت می نماید که اصول نگارش آن با شرح حال فرقی ندارد ولی مختصر تر بوده و اطلاعات جدید در سیر بیماری نیز به آن اضافه می شود.
مهر و امضاء نتایج پاراکلینیک با قید ساعت و تاریخ
پزشک معالج موظف است نتایج اقدامات پاراکلینیک را در زمات مقرر ضمن مشاهده و تفسیر نسبت به مهر و امضاء آن همراه با ثبت ساعت و تاریخ مشاهده اقدام نماید .
بدیهی است در صورت وجود هر گونه نکته قابل پیگیری و نیاز به دستورات پزشکی درج تفسیر نتایج در یادداشت ویزیت پزشک و فرم سیر بیماری الزامی می باشد