شرح حال - سیر بیماری - دستورات پزشک 

کلیات

ثبت زمان ، تاریخ ، مهر و امضاء در محل پیش بینی شده در کلیه مستندات و اقدامات پزشکی

الف- ثبت تاریخ و ساعت انجام کلیه ارزیابی ها ، ارائه خدمات پزشکی ، مشاوره ای و ...

ب- مهر وامضاء توسط فراگیران مربوطه و پزشک معالج الزامی است .

این موارد شامل

·  شرح حال ، معاینه بالینی ، دستورات پزشکی ، زمان مشاهده و تفسیر نتایج اقدامات پاراکلینیک ، سیر بیماری شروع و پایان اعمال جراحی ، شروع و پایان بیهوشی ، زمان انجام اقدامات تشخیصی درمانی ، زمان درخواست و انجام مشاوره ، اخذ رضایت و ..

پیوستگی تاریخ مستندات و توالی order نویسی

·  توالی کلیه مستندات ، ثبت مشاهدات ،اقدامات و دستورات به ترتیب زمانی وعدم وجود فضای خالی در انتهای مستندات پرونده الزامی است

ثبت شرح حال و نتایج حاصل از معاینه بالینی به صورت کامل

¨  ارزیابی صحیح و کامل بیمار به روش سیستمی و ارگانی ، اخذ شرح حال و معاینه بالینی با اجزاء ذیل و ثبت نتایج حاصل از آن به صورت کامل در پرونده الزامی است.

¨  معرفی و ارائه اطلاعات دموگرافیک بیمار.

¨  شکایت اصلی و مهمترین علت مراجعه بیمار (chief complaint )

¨  تاریخچه بیماری فعلی present illness ( شرح کاملی از زمان پیدایش بیماری بر حسب زمان ، عوارض ، نشانه ها و پیشرفت بیماری از بروز نخستین علامت تاکنون ، نوع صدمات ، محل آسیب ، مکانیسم صدمات ، شدت ، مدت ماهیت درد.)

 ¨  سوابق شخصی ، خانوادگی ، اجتماعی ، روانی داروهای در حال مصرف ، انواع سوء مصرف مواد اعم از دارویی و ... حساسیت و ناسازگاری دارویی .

¨  سوابق بیماری های فامیلی

¨  نتایج حاصل از معاینات بدنی و بررسی های بالینی ، علائم حیاتی

¨  تشخیص اولیه

¨  تشخیص های افتراقی

¨  مهر و امضاء

¨  ساعت و تاریخ

 نکته

ثبت و تکمیل برگه شرح حال در اورژانس در 6 ساعت اول بستری و در بخش در مدت 24 ساعت اول بستری الزامی است.

ویزیت روزانه بیمار در ساعات متعارف و بر حسب نیاز توسط پزشک معالج و یا پزشک جانشین

¨  ویزیت روزانه بیمار در نوبت کاری صبح توسط پزشک معالج در ساعات تعریف شده توسط دانشکده یا بیمارستان و منطبق بر قوانین بخش و همچنین ویزیت به موقع در ساعات غیر اداری بر حسب نیاز الزامی است.

 ¨  بدیهی است ویزیت بیمار در ایام تعطیل و ساعات غیر اداری می بایست منطبق بر روش کار بیمارستان توسط پزشک جانشین صورت پذیرد.