ثبت خلاصه پرونده

برگ خلاصه پرونده

هدف از تکمیل فرم خلاصه پرونده،  استفاده مناسب از اطلاعات قبلی بیمار در هنگام پیگیری او در درمانگاه یا مطب و نیز پذیرش مجدد وی در بیمارستان یا مراکز آموزشی و درمانی می باشد همچنین این فرم به عنوان مدرک مستندی در پاسخ به مراجع و موسسات مجاز ، نظیر شرکتهای بیمه و مراجع قضایی می تواند مورد استفاده قرار گیرد.

تکمیل این فرم توسط پزشک معالج در زمان ترخیص در دو نسخه و ارائه یک نسخه از آن به بیمار با درج اطلاعات کامل مشتمل بر موارد ذیل ضروری است:

¨  مشخصات بیمار ( شماره پرونده ، نام و نام خانوادگی ، نام پدر ، تاریخ تولد ، بیمارستان و بخش بستری)

¨  تاریخ پذیرش

¨  توضیحاتی در مورد شرح حال ، علت مراجعه ، شکایت اصلی بیمار و نتایج  حاصل از ارزیابی و معاینات بیمار در هنگام پذیرش

¨  تشخیص اولیه ، تشخیص های حین درمان و تشخیص نهایی

¨  اقدامات درمانی انجام شده ، یافته های حین بستری ، بیماری های همراه، عوارض و اعمال جراحی انجام شده و ..

¨  نتایج آزمایشات پاراکلینیک

¨  چکیده ای از سیر بیماری ( در صورت فوت علت مرگ)

¨  وضعیت بیمار در هنگام ترخیص

¨  توصیه های پس از ترخیص، مدت استعلاجی و نیاز به استراحت

¨  مهر و امضاء پزشک معالج

نکته :

* وجود نسخه اصلی از این فرم در پرونده بیمار الزامی است ( کپی این فرم باید به بیمار داده شود )

*در صوتیکه بیمار در چند بخش مختلف بستری بوده معمولاً یک خلاصه پرونده کفایت می کند به شرطی که توسط آخرین پزشک معالج و با توجه به اقدامات انجام شده توسط کلیه سرویسها تکمیل گردد.

 

* در صورتیکه بیمار با رضایت شخصی مرخص گردد، لازم است  برگه خلاصه پرونده در خصوص اقدامات انجام شده تکمیل و به وی ارائه گردد.

 *مشخصات دموگرافیک توسط منشی بخش درج می گردد و در صورت عدم تکمیل امتیاز آن از کارکنان غیر پزشک کسر می شود.

 

ثبت کامل فرم پذیرش ( برگ اول پرونده first sheet ) و ترخیص

این فرم به مشابه پرونده کوچکی است که دارای 2 نوع اطلاعات مشتمل بر اطلاعات هویتی و اطلاعات کلینیکی است . ثبت اطلاعات کلینیکی مشتمل بر موارد ذیل توسط پزشک معالج توسط تیم درمانگر ( پزشک ، دستیار، سرپرستار بخش) ضروری است.

 ¨  نتایج آزمایشات و تصویر برداری ها

¨  تشخیص اولیه

¨  تشخیص در حین درمان

¨  تشخیص نهایی

¨  اعمال جراحی و سایر اقدامات پزشکی

¨  عمل خارجی (آسیب ها و مسمومیتها)

¨  وضعیت بیمار در هنگام ترخیص

¨  توصیه های پس از ترخیص

¨  اطلاعات مربوط به بیماران فوت شده ( تاریخ فوت ، علت اصلی فوت، علت زمینه ای فوت، نتیجه اتوپسی)

¨  اعمال جراحی و سایر اقدامات پزشکی

¨  علل خارجی ( آسیبها و مسمومیتها)

 ¨  وضعیت بیمار در هنگام ترخیص

¨  توصیه های پس از ترخیص

¨  اطلاعات مربوط به بیماران فوت شده ( تاریخ فوت ، علت اصلی فوت ، علت زمینه ای فوت ، نتیجه اتوپسی)